Alatoitumusest aitab jagu saada toitmisravi

Parimaid ravitulemusi on võimalik saavutada siis, kui põhihaiguse ravi kombineeritakse kliinilise toitmisega, kirjutavad sel suvel ülikooli kliinikumis avatud toitmisravi keskuse juht Neeme Ilves ja professor Alastair Forbes.

Ajakirjanduses räägitakse palju sellest, et ülekaalulisus põhjustab suuremat haigestumust ja suremust. Hoopis vähem tehakse juttu sellest, et sama kahjulik on kehv toitumine ja alakaalulisus. Alatoitunud inimese organism on nõrgem ja ta on tihedamini haige. Iga haigestumine aga kurnab organismi niigi nappe varusid.

Alatoitunute ravi on keerukas ja ühiskonnale kallis. Peamine viis alatoitumust ära hoida on suurendada inimeste teadlikkust, pidades silmas, et riskirühma kuuluvad eelkõige eakad ja lapsed.

Haigusest või muust terviseseisundist põhjustatud alatoitumust leevendatakse toitmisravi võtetega. Suukaudsed preparaadid ja (par)enteraalsed toitesegud aitavad lühendada ravi kestust, vältida tüsistusi ja vähendada suremust – kokkuvõttes hoida kokku ühiskonna kulusid.

Mujal maailmas on ravitoitmise rahaline kasu tõendatud kõikidel toitmisravi tasanditel¹, Eestis on seda kirjeldatud nii suukaudse kui ka enteraalse toitmisravi puhul Tartu Ülikooli tervisetehnoloogiate hindamise keskuse ning peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituudi uuringutes^{2, 3}, mis tuginevad juba mõned aastad toiminud edukale ambulatoorsele toitmisteenusele.

Enamik inimesi satub paraku vähemalt korra elus haiglasse. Näiteks Reberi jt uuringu järgi on kuni pooltel haiglapatsientidel alatoitumuse oht.⁴ Noortel täiskasvanutel on see üldiselt väike, kuid vanus üle 65 aasta ja habras terviseseisund suurendavad riski märkimisväärselt. Ühendkuningriigi ja Jaapani andmetel on alatoitumuses vähemalt 25% hooldekodude elanikest, kodus elavate üle 65-aastaste seas on see osakaal umbes 15%.^{5, 6}

Uus ja arenev teadusharu

Kliiniline toitmine on Eestis suhteliselt uus, kuid arenev teadusharu. Praegu tehakse sel teemal suuremates haiglates järjest rohkem teadustööd, Tartu Ülikoolis alustati mullu kliinilise toitmise magistriõpet ja ülikooli kliinikumis avati tänavu juulis toitmisravi keskus.

Toitumisteadus ise tekkis enam kui sada aastat tagasi koos energia- ja lämmastikutasakaalu füsioloogia uuringutega, kuid selle kliiniline fookus, mis seostab inimese füsioloogiat haiguse mõju ja tagajärgedega, on suhteliselt hiljutine nähtus.

Energiavajaduse mõõtmine kaudse kalorimeetria abil on võimalik, kuid harva praktiline. Tavaliselt tuginetakse selle määramiseks võrrandile, mis põhineb keha suurusel, vanusel ja sool või lihtsalt kaalul (nt 25 kcal/kg). Sama tähtis on tagada õige kogus lämmastikku – sageli 1,2 g/kg päevas (või rohkem, kui patsient on tugevalt kataboolne, s.t paranemise alguse põletikulises faasis või põletikuga seotud lagundamise protsessis)⁷.

Tuleb tõdeda, et tõhus toitmisravi haiget üksi terveks ei ravi – parimaid tulemusi on võimalik saavutada ainult siis, kui toitmisravi kombineeritakse põhihaiguse raviga. Teisisõnu: olenemata toitainete lisaks andmisest on alatoitunud patsient tavaliselt mingil määral kataboolne ning dieedi rikastamine energia- ja valgurikka toiduga ei pööra juba toimuvat kaalu- ja lihasekaotust kohe tagasi.

Teadmised laste toitmisravi kohta põhinevad enam praktikal ning seepärast on toitainete optimaalsetes annustes ja proportsioonides rohkem ebakindlust.

Veelgi vähem on teadmisi enneaegselt sündinute toitmisravi kohta. Ellujäämiseks vajavad nad muu intensiivravi kõrval kindlasti kohest veenikaudset toitmist, sest muul viisil manustatavad ravitoidud ega rinnapiim üksi ei suuda rahuldada kõiki nende vajadusi.

Siiski on teatud diagnooside puhul tehtud edusamme just koostöös laste toitmisravi uurimisrühmadega ja mõnel puhul, nt ainevahetushaiguste või tsüstilise fibroosi korral, on laste toitmisravi teadmisi täiskasvanute raviga võrreldes rohkem.

Ümbermõtestatud toitumine

Kui kellelgi tuleks nüüd pähe kõik alatoitumusest ohustatud inimesed haiglasse panna, poleks see mõistlik mõte. Kui isu on kadunud ja toitainekogused ei vasta vajadusele, on kõige lihtsam lahendus suurendada kaloraaži ja rikastada toiduvalikut: süüa toitainerikkaid lisandeid, nt kohupiima, hapukoort või juustu, lisada pudrule võid jne. Samuti tuleks optimeerida toidukordi: süüa korraga vähem, aga tihedamini, või lisada vahepalasid.

Perearstid ja -õed vajavad toitumisalast väljaõpet, et jagada patsientidele korrektset infot – see aitab inimeste tervist hoida kokkuvõttes rohkem kui kaugelearenenud alatoitumuse tagajärgedega tegelemine haiglas.

Ent ka haiglates nõuab toitumisega seotud tegevus ümbermõtestamist. Kindlad söögiajad, mil muid kliinilisi toiminguid ei tehta, ja restoranilaadsema keskkonna loomine palatis aitavad söömist märkimisväärselt parandada. Euroopa uuringud näitavad, et haiglatoidu raiskamist saab sedalaadi lahendustega vähendada lausa poole võrra.⁸

Paljudes raviasutustes on portsjonid vaikimisi ühesuurused. Mõnele patsiendile võib toidukogus olla liiga napp, teisele aga tunduda tohutu suur ja hirmutav, pärssides isu. Kasu võiks olla sellest, kui portsjonid oleksid erineva suurusega ja söögiaegade vahel pakutaks ka suupisteid.

Haiguste keerukuse tõttu on haiglas järjest rohkem vaja erinevate toitmisravi spetsialistide oskusi, meeskondlikku käsitlust ja üksikasjalikku ravivajaduse hindamist, st erialadevahelist toitmisravi tugimeeskonda. Mujal maailmas juhib seda tavaliselt haiguspuhuse toitmisravi täiendusõppega arst, keda aitavad vähemalt üks toitumisterapeut, toitmisravi õde-nõustaja ja kliiniline proviisor ning vajaduse korral näiteks logopeed, psühholoog või kliiniline biokeemik.

Peale ravitöö toetamise on sellisel meeskonnal ka tähtis ülesanne koolitada teisi haigla töötajaid, et nad oskaksid haiguspuhust alatoitumust märgata ja sekkuda.

Arvukad uuringud näitavad, et toitmisravi tugimeeskonnad aitavad parandada patsientide ravitulemusi ning vähendada tüsistusi ja invasiivsete toitmisviiside kasutamist, nt gastrostoomi rajamist või veenikaudset toitainete manustamist⁹. Nende meeskondade mõju suremusnäitajatele on raskem tõestada, kuid selle vähenemist on näidatud vähemalt kolmes kõrgetasemelises uuringus¹⁰.

Kliiniline töö

Tugimeeskonna esimene ülesanne on juurutada oma haiglas alatoitumuse riski sõeluuring. Levinud sõeluuringud, nt NRS-2002 ja MUST, koosnevad lihtsatest küsimustest ja elementaarsest antropomeetriast, tavaliselt kehamassiindeksi määramisest ja kaalulanguse ulatuse arvutamisest, mille abil on võimalik liigitada patsiendid toitumisriski alusel kategooriatesse ja valida kõige sobivamad sekkumismeetodid.

Rutiinne sõeluuring on mõnes riigis kohustuslik – on tõestatud, et see parandab toitmisravi praktikat, vähendab haigestumust ja tõenäoliselt ka suremust¹¹. Taust selle juurutamiseks koos ülejäänud toitmisraviga – soovitused, koolitused ja rahastus – on Eesti Kliinilise Toitmise Seltsi (ESTSPEN), tervishoiuteenuste osutajate ja Tervisekassa koostöös nüüdseks loodud ka meie riigis.

Sõeluuringu positiivsele tulemusele järgneb tavaliselt pikem, kuni ühetunnine toitumuse hindamine ja menüüanalüüs. Mõnele patsiendile piisab koduse menüü muutmiseks küllaltki lihtsatest nõuannetest või haigladieedi vahetusest, kuid enamik saab individuaalse toitmisraviplaani.

Suunamine toitmisravi meeskonna juurde on vajalik, sest ravitoitmisel on tähtis järgida ohutuid koguseid ja õiget manustamisaega, et toit ravimite toimet ei häiriks või liiga kiire manustamisega iiveldust ja oksendamist ei põhjustaks. Iga arst võib korraldada enteraalset ja parenteraalset toitmist, kuid mitte iga arst ei mõista piisavalt toitmise taasalustamise sündroomi riske ega oska kohandada ravikorraldust patsiendi individuaalse toiduenergia-, valgu- ja veevajadusega.

Sealjuures on kõige keerulisem õige veenikaudne toitmine, sest arstile ei ole alati ilmne, et patsiendi vajadusi pole võimalik ohutult koondada ühte kindla mahuga toitainekotti. Teades, et vaatamata näilisele täiuslikkusele puuduvad kolm-ühes-kottides täielikult vitamiinid ja mikroelemendid, muutuvad oskusteta kasutamise ohud ilmsemaks.

Lihtsaim viis on manustada suukaudseid toitmisravi preparaate, aga see ei ole alati võimalik – näiteks pole söögitoru vähi tõttu läbitav või osutuvad söödud kogused ikkagi ebapiisavaks. Osal patsientidel võib suu kaudu söömine olla ohtlik rääkimis- või neelamishäire tõttu, näiteks insuldi järel või söögitoru mulgustuse või söövituse korral. Lahendus on enteraalse tee rajamine – nasogastraalsond, gastrostoom või jejunostoom – või isegi parenteraalne toitmine, kui arst või toitmisravi meeskond on nii otsustanud.

Nasogastraalsonde, gastrostoome ja jejunostoome saab paigaldada kirurgiliselt, keerulisematel juhtumitel isegi raviva operatsiooni käigus, ja endoskoopiliselt. Nagu rajamise viis vihjab, kulgeb gastro- ja jejunostoom läbi naha kõhu peale.

Sondi abil manustatakse patsiendile toitu, mis on küll toodetud tehislikult, aga looduslikest toorainetest. Sarnaselt suukaudsete täisväärtuslike preparaatidega on need enamasti laktoosi- ja gluteenivabad, sisaldavad mikrotoitaineid ning on taimsete valkude tõttu sobilikud ka taimetoitlastele.

Toitmine veeni kaudu

Viimane ja kõige keerulisem haiguspuhuse alatoitumuse ravi meetod on parenteraalne toitmine, s.t toitainete manustamine veenikanüüli kaudu. Keeruliseks teeb selle asjaolu, et lahuse koostis ei tohi veene ärritada, ent see peab siiski sisaldama üle 40 komponendi. Võimalike probleemide vältimiseks on suhkrud, rasvad ja aminohapped kuni manustamiseni üksteisest eraldatud juba varem mainitud kolm-ühes-kotis.

Selline eraldamine aitab muu hulgas ära hoida infektsioone, sest nagu köögis olev toit, on ka steriilne toitainete segu kõikvõimalikele bakteritele hea sööde. Kuna veenikanüüli tuleb pikalt sees hoida, on kanüülist põhjustatud infektsioonide määr kasutusel rahvusvaheliselt tunnustatud ravikvaliteedi mõõdikuna. Standardile mittevastava hoolduse näitajaks peetakse sagedust üle kahe nakatumise 1000 kateetripäeva kohta.

Toitmisravi tugimeeskondade töö mõjul väheneb haiglas parenteraalse toitmise vajadus, sest selle asemel kasutatakse kulutõhusamat enteraalset toitmist. Ühendkuningriigis vähenesid haigla kulud vähemalt 60 000¹² ja Šveitsis 245 000 euro võrra aastas¹³. Nakkuste vältimine ja ravikestuse lühenemine toovad USA-s kokkuhoidu üle 4000 euro ja Euroopa riikides vähemalt 200–400 eurot patsiendi kohta.¹⁴ Tõenäoliselt ei oleks rahaline võit Eestis nii suur, kuid pole kahtlust, et säästa oleks võimalik.

Praegust koduse enteraalse toitmise teenust, mille hulka kuulub ka gastrostoomi vms enteraalse tee tagamine patsiendile, tunnustas Tervisekassa täielikult alles 2019. aastal ning seda pakuvad Tartu Ülikooli Kliinikum, Põhja-Eesti Regionaalhaigla (PERH), Tallinna Lastehaigla ja Ida-Tallinna Keskhaigla. Eestvedajate seas on PERH-i meeskond ja Tartu Ülikooli kaasprofessor Oivi Uibo koostöös ESTSPEN-iga.

Viimase aja suuremad edasiminekud on Tervisekassa teenuskoodid, mis aitavad toitmisravil Eesti meditsiinimaastikul kanda kinnitada, tänavu heaks kiidetud ESTSPEN-i toitmisravi sertifikaat ja samuti Tartu Ülikooli kliinilise toitmise magistriõpe.

Viited

¹ E. Reber, R. Strahm, L. Bally, P. Schuetz, Z. Stanga, Efficacy and efficiency of nutritional support teams. – J Clin Med 2019, 8, lk 1281.

² M. Põld, H.-L. Lepp, O. Uibo, E. Juus, S. Oad, K. Reinson, M. Lember, S. Saarsalu, R.-A. Kiivet, M. Jürisson, Suukaudse toitmisravi efektiivsus, kulud ja korraldus. TTH54. Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut 2022.

³ R. Reile, H.-L. Lepp, R.-A. Kiivet, Koduse enteraalse toitmisravi korraldus ja kulud Eestis. Tartu: Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut, 2019.

⁴ E. Reber, R. Strahm, L. Bally, P. Schuetz, Z. Stanga, Efficacy and efficiency of nutritional support teams, lk 1281.

⁵ Y. Kokura, R. Momosaki, Prevalence of malnutrition assessed by the GLIM criteria and association with activities of daily living in older residents in an integrated facility for medical and long-term care. – Nutrients 2022, 14, lk 3656.

⁶ M. Elia, The cost of malnutrition in England and potential cost savings from nutritional interventions (full report). Redditch: British Association for Parenteral and Enteral Nutrition, 2015.

⁷ N. Kaegi-Braun, M. Faessli, F. Kilchoer et al., Nutritional trials using high protein strategies and long duration of support show strongest clinical effects on mortality. Results of an updated systematic review and meta-analysis. – Clin Nutr ESPEN 2021, 45, lk 45–54.

⁸ K. T. Ofei, M. Holst, H. H. Rasmussen, B. E. Mikkelsen, How practice contributes to trolley food waste. A qualitative study among staff involved in serving meals to hospital patients. – Appetite 2014, 83, lk 49–56.

⁹ M. K. Eriksen, B. Crooks, S. M. D. Baunwall, C. L. Rud, S. Lal, C. L. Hvas, Systematic review with meta-analysis: effects of implementing a nutrition support team for in-hospital parenteral nutrition. – Aliment Pharmacol Ther 2021, 54, lk 560–570.

¹⁰ E. Reber, R. Strahm, L. Bally, P. Schuetz, Z. Stanga, Efficacy and efficiency of nutritional support teams, lk 1281.

¹¹ D. D. Hensrud, Nutrition screening and assessment. – Med Clin North Am 1999, 83, lk 1525–1546.

¹² J. F. Kennedy, J. M. Nightingale, Cost savings of an adult hospital nutrition support team. – Nutrition 2005, 21, lk 1127–1133.

¹³ M. A. Piquet, P. C. Bertrand, M. Roulet, Role of a nutrition support team in reducing the inappropriate use of parenteral nutrition. – Clin Nutr 2004, 23, lk 437.

¹⁴ K. Freijer, M. J. Bours, M. J. Nuijten et al., The economic value of enteral medical nutrition in the management of disease-related malnutrition: a systematic review. – J Am Med Dir Assoc 2014, 15, lk 17–29.

Artikkel ilmus algselt ajakirjas Universitas Tartuensis.